海沧区特邀行政执法监督员报名表

姓 名
性 别
2寸免冠照片
出生年月
民 族
籍 贯
政治面貌
身份证号码
工作单位
职务/职称
学历/学位
常住地址
电子邮箱
手机号码
人员类别（人大代表/政协委员/律师/企业从业人员等）
教育背景（主要填写大学教育，包括时间、毕业院校、所学专业及所获学位）
工作经历（主要填写起止时间、单位及职务）

专业资格情况（法律职业资格或其他专业资格）
本人承诺	本人自愿申请担任海沧区特邀行政执法监督员，承诺所填信息真实、完整，符合区特邀行政执法监督员聘任条件。如有虚假填报，同意被取消聘任资格，并承担相应法律责任。
签字：

年 月 日
司法局审核意见

单位公章

年 月 日