2023年7月22日13时43分许，位于厦门市海沧区鼎山中路87号，由宏晖建设工程有限公司承建的CPAP睡眠呼吸机项目发生一起一人死亡事故，事故造成直接经济损失175万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规及有关规定，根据《厦门市海沧区人民政府办公室关于授权区应急管理局、区建设与交通局负责组织事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦海政办〔2021〕173号）有关规定，海沧区住建和交通局牵头组织区应急管理局、区总工会、海沧公安分局、东孚街道等相关单位，成立了厦门市海沧区人民政府事故调查组 （以下简称“调查组”），并邀请区纪委监委派员参加，依法依规对该起事故进行调查。调查组经过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对事故的整改防范措施，形成了《海沧东孚CPAP睡眠呼吸机项目“7•22”一般物体打击事故调查报告》,并收到海沧区人民政府批复。各相关单位按照区政府批复要求，依照相关法律法规和规章制度的规定和程序，分别落实对相关责任单位和责任人员的责任追究。同时结合事故调查结论和安全管理建议，认真汲取事故教训，落实加强安全管理措施。

　　一、评估工作组织及开展情况

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《海沧区政府安全生产委员会关于印发海沧区一般安全生产事故防范和整改措施落实情况评估实施意见的通知》（厦海安委〔2022〕15号）等文件要求，2024年10月10日区住建和交通局牵头成立了由区应急管理局、区总工会、海沧公安分局、东孚街道等相关单位组成的事故评估小组。区住建和交通局依据《海沧东孚CPAP睡眠呼吸机项目“7•22”一般物体打击事故调查报告》和区政府批复要求，在相关单位自查评估的基础上，梳理出给予行政处罚单位1家，给予行政处罚个人1人，记录不良行为记录2次，移送公安机关处理2人，以及事故防范和整改措施落实情况等方面的评估清单。

　　二、事故有关责任人员和责任单位的处理建议落实情况

　　（一）宏晖建设工程有限公司

　　施工单位宏晖建设工程有限公司，企业安全管理落实不到位，未落实安全风险等级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,对施工现场缺乏有效管理，企业三级培训流于形式，未针对塔吊司机的工作性质进行有效的教育考核和技术交底，对塔吊司机胡小兵的三级安全教育及技术交底流于形式。

　　处理建议：施工单位宏晖建设工程有限公司对事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由区应急局依法对其予以行政处罚。

　　落实情况：海沧区应急管理局依法对宏晖建设工程有限公司处以罚款人民币肆拾万元整的行政处罚（厦海应急罚〔2023〕27号）。截至2023年11月1日，宏晖建设工程有限公司已按要求将罚款缴至指定银行账户。

　　（二）厦门吉顺靖工程管理有限公司

　　监理单位厦门吉顺靖工程管理有限公司现场安全管理人员安全管理巡查力度不足，未能及时发现卸货工人与塔吊司机的违章作业行为。

　　处理建议：建议由区建交局依据《厦门市建筑市场主体信用监管行为操作标准（质安部分）》（2022版）给予监理单位厦门吉顺靖工程管理有限公司信用监管记录。

　　落实情况：海沧区住建和交通局按照《2022年厦门市建筑市场主体信用监管行为认定范围和档次操作标准》（P类，质安部分）监理单位第22条，以安全生产管理P5分别记入厦门吉顺靖工程管理有限公司的信用档案，并将信用监管行为录入“厦门市建安信用监管系统”，作为实施建安信用监管的依据。

　　（三）福建省枝频建筑工程有限公司

　　劳务单位福建省枝频建筑工程有限公司在聘请塔吊司机胡小兵后，未按规定对其进行必要的安全生产教育与培训，未认真履行安全管理职责。

　　处理建议：由宏晖建设工程有限公司依照合同约定及有关规章制度对福建省枝频建筑工程有限公司给予处理。

　　落实情况：依照合同约定，宏晖建设工程有限公司已对福建省枝频建筑工程有限公司进行经济处罚20万元。

　　（四）福建省枝频建筑工程有限公司5#厂房栋号长孙江

　　福建省枝频建筑工程有限公司5#厂房栋号长孙江接受铝合金供应商陈文彬的口头请托后通过塔吊司机带班黄家初告知塔吊司机胡小兵加班操作2#塔吊吊运铝合金型材，但未安排司索工配合指挥吊运工作，违章组织吊装作业对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条。

　　处理建议：根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，孙江的行为涉嫌犯罪，建议移送海沧公安分局依法处理。

　　落实情况：海沧区住建和交通局已将相关材料移交至海沧公安分局，由海沧公安分局调查处理。

　　（五）福建省枝频建筑工程有限公司塔吊司机胡小兵

　　福建省枝频建筑工程有限公司塔吊司机胡小兵操作2#塔吊吊运铝合金型材时，明知无司索工指挥，听从卸货工人指挥吊运，违反操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条。

　　处理建议：根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，胡小兵行为涉嫌犯罪，建议移送海沧公安分局依法处理。

　　落实情况：海沧区住建和交通局已将相关材料移交至海沧公安分局，由海沧公安分局调查处理。

　　（六）宏晖建设工程有限公司法人代表林福灿

　　宏晖建设工程有限公司法人代表林福灿未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查施工现场安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定。

　　处理建议：根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由区应急局依法对宏晖建设工程有限公司法人代表林福灿予以行政处罚。

　　落实情况：海沧区应急管理局依法对宏晖建设工程有限公司法人代表林福灿处以罚款人民币肆拾万元整的行政处罚（厦海应急罚〔2023〕28号）。截至2023年11月1日，宏晖建设工程有限公司法人代表林福灿已按要求将罚款缴至指定银行账户。

　　（七）宏晖建设工程有限公司项目经理张蓉芳

　　宏晖建设工程有限公司项目经理张蓉芳负责涉事工程项目全面工作，事发时不在现场，对2#塔吊吊运铝合金型材事项不清楚，未认真履行安全生产管理职责。

　　处理建议：由宏晖建设工程有限公司依照企业有关规章制度给予项目经理张蓉芳处理。

　　落实情况：宏晖建设工程有限公司已对张蓉芳记大过处分并一次性扣除张蓉芳2023年上半年度薪资。

　　（八）宏晖建设工程有限公司项目安全员郑定勇

　　宏晖建设工程有限公司项目安全员郑定勇事发时不在现场，对2#塔吊吊运铝合金型材事项不清楚，未能第一时间制止和纠正违章、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

　　处理建议：由宏晖建设工程有限公司依照企业有关规章制度给予安全员郑定勇处分。

　　落实情况：宏晖建设工程有限公司已对郑定勇进行开除处理。

　　（九）福州市仓山区昌盛五金经营部法人代表陈文彬

　　铝合金供应商福州市仓山区昌盛五金经营部法人代表陈文彬口头向孙江请托帮忙将铝合金型材吊运至屋面，未向现场项目部书面申请报备。

　　处理建议：由宏晖建设工程有限公司依照有关合同约定对福州市仓山区昌盛五金经营部法人代表陈文彬给予处理。

　　落实情况：宏晖建设工程有限公司已解除与福州市仓山区昌盛五金经营部签订的合作协议。

　　（十）厦门吉顺靖工程管理有限公司总监庄占周

　　厦门吉顺靖工程管理有限公司总监庄占周未认真履行监理职责。

　　处理建议：由厦门吉顺靖工程管理有限公司依照有关规章制度对总监庄占周给予处理。

　　落实情况：厦门吉顺靖工程管理有限公司已依照有关规章制度对总监庄占周罚款叁万元人民币，二年内不能参评公司优秀总监。

　　三、事故防范和整改措施落实情况

　　为认真吸取该起事故的深刻教训，参建各方以事故分析对安全生产工作进行动员再部署，把安全措施落实到各个环节。企业递交申请并经区建交局、区安委办复核安全生产条件，CPAP睡眠呼吸机项目已完成各项工作的整改，施工单位、监理单位和建设单位对现场曾存在的问题整改措施落实比较到位，提出的安全管控方案针对性强，整改后项目整体情况良好，各参建单位事故防范和整改措施落实情况如下：

　　（一）建设单位思睿康（厦门）医疗健康设备控股有限公司要认真吸取该起事故的教训，进一步强化安全生产风险意识，牵头开展隐患排查治理，强化安全防护措施落实。

　　落实情况：事故发生后，建设单位思睿康（厦门）医疗健康设备控股有限公司立即牵头组织监理单位、施工单位分析事故的原因，落实整改措施，在监理单位督促下，施工单位加强进场作业人员培训、开展安全隐患排查不留安全死角。牵头组织监理及施工单位对项目施工现场开展全面检查，对检查中发现的问题，责令施工单位对照问题清单立即整改落实，强化对施工单位、监理单位的管控措施。

　　（二）施工单位宏晖建设工程有限公司要深刻吸取事故教训，建立健全安全生产责任制及安全管理规章制度，要求安全管理人员全面履行安全管理职责；加强对作业人员的安全教育培训，切实提高现场管理人员和作业人员的安全意识和自我防范能力；积极开展风险辨识和隐患排查，严防违章施工，防止此类事故再次发生。

　　落实情况：施工单位宏晖建设工程有限公司认真汲取事故教训，完善和执行安全生产规章制度和操作规程，并认真开展事故防范整改。一是加强企业内部管理，已按照企业内部管理规定对相关人员严肃处理，项目部管理人员已完成调整；施工单位宏晖建设工程有限公司针对本次“7•22”事故，已经扣除项目经理、项目技术负责人半年绩效工资，共计15万元并记大过处分；开除直接责任安全员，扣除其他管理人员一个季度绩效工资，共计37万元；将实名制通道设置在施工现场主大门不再与其他项目共用实名制通道，严格管理人员进出，落实实名制管理。二是强化对作业人员的安全教育和培训，完善应急预案并加强演练，重新编制外脚手架方案并进行专家论证，确保方案的完整可行，严格执行安全技术交底，做到安全技术交底在前，工人作业在后。2023年10月12日事故单位宏晖建设工程有限公司按照《厦门市建设局关于进一步加强房建市政工程生产安全事故处置八项措施的通知》（厦建工〔2023〕71号文）要求召开安全警示教育分析会，我局同步派员参会，通过此次警示教育分析会，项目管理人员及公司安全部门负责人再次深刻吸取事故教训，进一步筑牢了安全防线，增强安全防范意识，杜绝安全事故发生；10月18日上午9点事故单位宏晖建设工程有限公司联合厦门蓝天救援支队在项目现场开展综合应急救援演练。演练内容包含：高处坠落伤害救援演练、物体打击和机械伤害救援演练、触电事故应急救援演练。项目管理人员及工人通过此次演练活动，增强安全防范意识，强化抢险技能，提升抗突发事件的应变能力。三是强化安全风险辨识和隐患排查治理，深入自查自纠。2023年9月20日事故单位宏晖建设工程有限公司对CPAP睡眠呼吸机项目开展现场安全隐患排查，共发现34条安全隐患问题，书面发出责令整改单一份；项目经理张蓉芳立即组织相关人员对现场存在的安全隐患问题逐一销项整改，2023年10月13日经建设单位及监理单位复核后，确认该34条安全隐患问题整改完成。

　　（三）监理单位厦门吉顺靖工程管理有限公司作为项目的监理单位，要积极发挥专业优势，进一步加强安全参谋作用，及时向建设单位提出安全监管的合理化建议；要严格按照监理实施细则的具体要求，认真细致排查有关单位安全管理情况，加强对施工工人安全教育培训、技术交底等落实情况的审查；强化监理巡视检查，及时消除施工现场的各类安全隐患。

　　落实情况：事故发生后，厦门吉顺靖工程管理有限公司监理项目部迅速响应，立即组织召开了紧急应急措施专题会议，全力督促施工单位妥善处理伤亡工人的抚恤赔偿等善后工作。2023年9月20日，由建设单位负责人和监理单位总工办牵头，协同施工单位企业质安部，对项目施工现场进行了全面而细致的安全隐患自查自纠大检查，并开具了《工程质量安全问题整改通知单》，要求施工单位限期整改并反馈。在检查过程中，针对项目中的高风险作业区域，如塔吊、施工升降机及型钢悬挑脚手架等危大工程，实施了专项的巡视检查，并形成了详细的《危大工程监理巡视检查记录》,督促施工单位逐项消除安全隐患。

　　为确保复工后的施工安全，2023年10月10日，监理单位组织召开了复工前安全专题会议，并于10月13日和10月15日，联合建设单位与施工单位，再次深入项目现场进行复工前的安全大检查，重点排查了前期发现的问题是否已整改到位，及时消除了潜在的安全风险。

　　通过这一系列措施，监理单位不仅有效推动了施工单位的整改工作，还强化了全员的安全意识，确保复工后的CPAP睡眠呼吸机工程项目安全生产工作。同时，监理单位也深刻吸取了本次事故的教训，加强了日常的安全巡视，力求从根本上杜绝类似事故的再次发生。

　　（四）海沧区住建和交通局要进一步发挥建筑行业专业监管职责，利用多种形式开展安全检查与督查，努力提升施工单位的安全意识，督促落实各项安全投入，提升安全水平；要采取差异化管理手段加强现场施工监督管理，严格执行规范、规程及有关规定，督促参建单位特别是施工单位健全和完善各项管理制度，加强安全隐患排查和督促落实隐患整改。

　　落实情况：事故发生后，海沧区住建和交通局按照“四不放过”原则，对事故责任主体依法依规严肃处理，一是按照《2022年厦门市建筑市场主体信用监管行为认定范围和档次操作标准》（P类，质安部分）监理单位第22条，以安全生产管理P5分别记入厦门吉顺靖工程管理有限公司的信用档案，并将信用监管行为录入“厦门市建安信用监管系统”，作为实施建安信用监管的依据。二是要求建设单位牵头组织施工单位、监理单位按照《关于加强房建市政工程生产安全责任事故处置八项措施的通知》（厦建工〔2022〕91号）要求，吸取教训，举一反三，全面开展安全生产隐患排查整治。三是2023年度组织“回头看”，每季度对该项目开展“双随机”监督执法检查2次，对事故单位承接的区管项目同步开展差异化监管。四是扎实推进重大事故隐患专项整治2023行动、四个专项、建筑起重机械整治等专项检查，督促工地切实开展“拉网式”自查自纠，对发现安全隐患实行销项管理。

　　四、评估结论意见

　　综上所述，评估工作组认为，相关责任单位和责任人员均已按照事故调查报告提出的处理建议落实到位，事故调查报告提出的整改措施基本落实到位。事故责任企业、相关部门均能认真汲取事故教训，强化安全管理和责任落实。经核查海沧东孚CPAP睡眠呼吸机项目“7•22”一般物体打击事故整改和防范措施落实情况已基本完成。

　　海沧东孚CPAP睡眠呼吸机项目“7•22” 一般物体打击事故整改和防范措施落实情况评估小组

　　2024年10月24日