各有关单位：

　　区卫计局牵头制定的《海沧区家庭医生基层签约服务实施方案（试行）》已经区政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

　　　　　　　　　　  　 　厦门市海沧区人民政府办公室

　　　　　　　　　　　  　　2016年12月8日

　　海沧区家庭医生基层签约服务实施方案

　　为规范开展家庭医生基层签约服务工作，促进我区分级诊疗和全科医生制度建设，进一步建立完善具有我市特色的“慢病先行，三师共管”分级诊疗体系，根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)、《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）和《厦门市人民政府办公厅关于印发进一步完善分级诊疗制度实施方案的通知》（厦府办〔2016〕73号）、《关于印发厦门市家庭医生基层签约服务实施方案（试行）的通知》的文件精神，特制定本方案。

　　一、组织领导

　　成立海沧区家庭医生签约服务领导小组，全面负责海沧区家庭医生签约服务的组织和协调作用，具体领导小组成员名单如下。

　　组 长：苏亮文（海沧区副区长）

　　副组长：褚庭娟（区卫计局局长）

　　成 员：简永丰 (区发改局局长)

　　　　　  罗春兰 (区财政局副局长)

　　　　　  周生虎 (区人社局副局长)

　　　　　  郭海清 (区民政局副调研员)

　　　　　  黄秋霞（区残联理事长）

　　　　　  谢炎才 (海沧街道人大工委主任)

　　　　　  黄志强 (新阳街道人大工委主任)

　　　　　  刘 达 (嵩屿街道副主任)

　　　　　  杜武池 (东孚街道副书记)

　　领导小组办公室设在区卫计局，由褚庭娟兼任办公室主任，负责家庭签约服务的具体工作。

　　二、实施方案

　　基层医疗卫生机构要根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。

　　（一）服务主体

　　1.签约实施单位：区属社区卫生服务中心、卫生院

　　2.签约服务团队：签约服务原则上采取团队服务形式，家庭医生团队主要由家庭医生（注册在基层医疗单位的全科医师，包括中医类别全科医师）、健康管理师（或社区护士、公卫医师、医技人员）组成，签约服务团队以家庭医生为管理的核心，家庭医生根据签约对象病情需要，帮助推荐联系或预约二、三级医院专科医师，共同组成“1+1+N”的“三师共管”家庭医生服务团队。各单位可充分发挥乡村医生、网格员的宣传、发动作用，鼓励乡村医生参加家庭医生服务团队，参与团队奖励分配。

　　（二）主要目标

　　2016年，家庭医生签约服务在全区全面开展，户籍人口家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达到30%以上。到2017年底，户籍人口家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务的全覆盖。

　　（三）签约主要对象

　　以参加厦门市基本医疗保险的本市户籍人员为主，优先满足本区户籍65岁以上老年居民、慢性病患者（高血压、糖尿病患者）、孕妇、儿童、残疾人等社区重点人群的签约需求，并逐步扩大到其他人群。研究探索流动人口签约服务模式，促进基本医疗卫生服务均等化。

　　（四）服务期限

　　签约有效期原则上为一年。签约期满后，居民可续约或选择与其他家庭医生团队签约。签约有效期内，居民因居住地变更原因，可根据实际情况向签约基层医疗机构提出变更申请。

　　（五）签约服务费

　　试行阶段，签约服务费按120元/人/年标准确定，其中签约居民个人承担20元/人/年,由个人现金或医保健康账户支付；医保基金承担70元/人/年，由基层医疗卫生机构门诊500元社会统筹医疗基金支付；基本公共卫生服务经费承担30元/人/年，从拨付基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务经费列支。家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。对残疾人、低保户、计生特殊家庭等特殊人群，签约服务费中个人承担的20元部分由区财政负担。

　　家庭医生开展的非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，属于政府指导价管理范围内的医疗服务价格，按照价格主管部门公布的价格政策执行。

　　（六）服务内容

　　1.市级优惠项目：

　　（1）免费享受十一项国家基本公共卫生服务。

　　（2）提供一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病VIP诊疗服务（相对独立就诊服务区，每次诊疗时间不低于10分钟，个性化健康指导）。

　　（3）上级医院专家预约服务及转诊服务。为签约居民提供比常规预约提前三天的上级医院门诊预约、大型仪器设备检查预约及根据病情需要的转诊服务。

　　（4）为高血压、糖尿病等慢性病签约对象提供“三师共管”慢病精细化管理服务。根据病情发展及控制情况提供适时动态转库服务。病情不稳定期纳入强化管理库，由三师提供强化管理服务；病情稳定期纳入常规管理库，在专科医师指导下由全科医生团队提供常规管理服务。

　　（5）为65岁以上老人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。为80岁以上老年人及失能半失能老人每年免费提供不少于一次上门出诊服务。签约老人可享受包括测血压、体格检查、用药指导、健康咨询等服务。

　　（6）参加厦门市基本医疗保险的本市户籍人员可享受以下医保优惠政策：

　　①根据上级医院用药长期医嘱，向慢性病患者开具4-8周(含慢性病相关辅助用药)的门诊用药处方。

　　②在基层医疗卫生机构或医保定点门诊部就医，门诊医疗费不设起付标准，即参保职工个人医疗账户用完后直接进入社会统筹医疗基金支付段，参保居民直接进入社会统筹医疗基金支付段。

　　③住院医疗费不设二次及以上起付标准。

　　2.区级优惠项目：

　　（1）享受签约全科团队每个月定期定点下社区巡诊并开展健康咨询、健康教育、健康指导服务。

　　（2）“家庭医生服务团队”提供手机APP、或微信公众号服务平台，为签约居民免费提供便捷的专人健康咨询服务，并承诺24小时内回复签约居民健康咨询。对于病情不稳定并纳入“三师共管”的糖尿病、高血压等慢病患者提供可穿戴远程健康监测设备服务。

　　3.签约对象在享受上述签约服务外，还可享受以下有偿服务项目：

　　（1）为有需求的康复患者建立康复、训练档案，提供康复训练和康复治疗服务。

　　（2）为有需要的签约居民提供有偿上门服务。如经评估建立家庭病床、导尿、换药、上门测血糖、上门抽血送检验等。经评估合适建立家庭病床、上门提供适宜医疗服务的（不提供院外静脉输液），居民须与家庭医生签订免责声明。家庭医生履行适宜的医疗服务、病情告知义务的同时，享有相应的免责权。

　　（3）向签约居民及其家庭优先提供彩超、眼底筛查、糖尿病足筛查、尿微量蛋白检测等收费性基本医疗项目及慢性疾病筛查服务项目。

　　（七）工作考核

　　区卫计局将家庭医生签约服务纳入《2016年度海沧区基层医疗机构综合绩效考核方案》，对家庭医生团队服务的数量、质量、服务内容、满意度进行全面考核，并作为年度增量绩效奖励的重要考核指标。

　　三、签约服务工作要求

　　（一）各社区卫生服务中心、卫生院需建立家庭医生签约工作领导小组，并因地制宜制定本单位的家庭签约方案和家庭签约团队绩效考核机制，并指定分管领导专人负责家庭医生签约事宜。

　　（二）每位居民同期只能选择1名签约家庭医生；每名家庭医生在服务能力范围内签约一定数量的居民,原则上每名家庭医生与居民签约不超过1000人，确保签约服务落实到位。 

　　（三）原则上长处方须经家庭医生对签约患者进行评估后方可开具。签约居民在社区确需延续上级医疗机构长期医嘱以维持治疗的，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品（麻醉药品除外）。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约慢性病患者可由其签约家庭医生一次性开具4～8周治疗性药物。

　　（四）本着多劳多得、优劳优得、公平公正、合理分配的原则，家庭医生签约服务费120元，经考核后，其中80元由签约团队根据工作量进行分配（其中对专科医生、乡村医生、网格员工作奖励不少于20元），20元经综合考核后按考核分数作为全科团队年度奖励性绩效，20元由单位统筹使用。（签约服务不满一年的，签约服务费按实际月份折算使用）。

　　四、职责分工

　　（一）区卫计局根据相关职能，负责制定海沧区家庭医生签约相关指导性方案，并对全区家庭医生签约服务开展进行监管和考核。

　　（二）区财政局负责资金保障，确保基本公共卫生经费投入家庭医生签约经费及时到位，与区卫计局共同制定《海沧区基层医疗单位综合绩效考核方案》，把家庭医生签约纳入考核方案，根据考核结果，对基层医疗单位增量绩效进行奖励。

　　（三）区人社局负责帮助基层医疗机构协调、对接市医保中心相关业务。

　　（四）区民政局负责提供全区低保户名单，协助区卫计局做好低保人群家庭签约服务宣传工作，与区卫计局共同做好签约家庭医养结合工作。

　　（五）区残联负责提供全区残疾人名单，协助区卫计局做好残疾对象家庭签约服务宣传工作，推进有需求的残疾人做好康复训练和康复治疗。

　　（六）各街道负责协助基层医疗机构宣传，发动群众积极参与家庭医生签约服务。

　　（七）各基层医疗单位按上级要求具体负责实施家庭医生签约服务，做好家签的计划、组织、协调、培训、宣传、发动、考核工作。

　　（八）区疾控中心、区妇幼保健院根据各自职能，对基层家庭医生签约服务内容进行业务指导。

　　附件：1.2016年海沧区家庭医生工作任务安排表

　　　　  2.厦门市家庭医生签约服务协议（模板）