区直各办、局，各有关单位：

　　《厦门市海沧区防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　厦门市海沧区人民政府办公室

　　2018年5月2日

　　厦门市海沧区防治慢性病中长期规划

　　（2017—2025年）

　　为贯彻《“健康中国2030”规划纲要》，落实《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》、《福建省防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》和《厦门市防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》要求，进一步加强慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，全方位、全周期保障人民健康，促进经济社会可持续发展，依据《“健康厦门2030”规划纲要》，特制定本规划。

　　一、规划背景 

　　本规划指的慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病严重威胁着我市广大居民的身体健康，已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。随着经济的发展，人们的生活节奏加快，吸烟、饮酒、熬夜等生活方式，生态环境、食物安全等因素对人们健康的影响逐步凸显，慢性病日益增多。慢性病导致的死亡人数已占我区总死亡人数的85%，造成的疾病负担占总疾病负担80%以上。2015年，我区30—70岁人群重点慢病过早死亡率达15%。由于慢性病病因的综合性和复杂性，其防治任务是长期而艰巨的。

　　长期以来，区委、区政府高度重视慢性病防控工作，将慢性病防控纳入社会经济发展和深化医改的重要内容，上下联动，防治结合，通过全民健身，借力公共卫生服务项目实施，大力推进慢性病综合防控，基本形成了以居民死因监测、肿瘤随访登记、慢性病与营养监测为主体，涵盖心脑血管病、慢阻肺、糖尿病、恶性肿瘤、口腔疾病等发病、患病、死亡、危险因素等信息的慢性病监测网络。2012年我区创建了福建省首批、厦门市首个国家级慢性病综合防控示范区，慢性病防治工作引起了社会各界高度关注，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，主要慢性病的发生和发展得到了一定的控制。2015年慢性病危险因素监测结果显示我区成年人高血压患病率为13.41%，糖尿病患病率为8.71%，远低于全国平均水平。上述成绩，为制定实施我区慢性病中长期规划奠定了重要基础。

　　二、总体要求  

　　（一）指导思想

　　全面贯彻落实党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实全国、全省和全市卫生与健康大会精神，按照市委、市政府的部署要求，坚持正确的卫生与健康工作方针，紧紧围绕“人口均衡发展、居民健康水平稳步提高”的目标，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾。实现由以疾病治疗为中心向以健康管理为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，推进健康厦门建设奠定坚实基础。

　　（二）基本原则

　　坚持统筹协调。统筹社会各方资源，进一步健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控机制，将健康融入所有政策之中，调动社会和个人积极参与防治工作，营造有利于慢性病防治的社会环境。

　　坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

　　坚持预防为主。实施关口前移，加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为群众提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

　　坚持分类指导。针对不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定相应的防治目标和策略，实施有效防控措施。以国家慢性病综合防控示范区的建设为抓手，发挥示范区的典型引领作用，不断提升全市慢性病综合防控示范区的内涵和水平。

　　（三）规划目标

　　到2020年，慢性病防控环境显著改善，因慢性病导致的过早死亡得以降低，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低5%以上。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%以上。人均预期寿命持续提高，保持在全国前列，慢性病所致疾病负担得到有效控制。

　　海沧区慢性病防治中长期规划（2017—2025年）主要指标

　　三、策略与措施

　　（一）持续开展健康教育，不断提升全民健康素质

　　1．开展全民健康教育。通过进一步完善健康教育体系，推行普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点进行有针对性的健康宣传，以全民健康生活方式行动、全民健康素养促进行动为平台，继续深入推进健康中国行等品牌活动，提升健康教育效果。普及合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识。探索线上健康教育模式，开通医生在线健康讲座平台，扩大健康教育覆盖面。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。

　　2．倡导文明健康的生活方式。不断推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发、推广健康适宜技术和支持工具，大力提高群众维护和促进自身健康的能力。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，在幼儿园、中小学开设健康教育课，强化合理营养、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式的教育，实现预防工作的关口前移。创造环境支持和鼓励机关、企事业单位结合自身特点，组织开展工间操、职工运动会、健步走等健身活动。依托村（居）委会等基层组织，加强对社会体育指导员、健康生活方式指导员的培训和指导，发挥好各类健康志愿人员的作用。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。

　　（二）开展早诊早治，不断降低高危人群发病风险

　　1.采取适宜技术，促进慢性病早发现。针对不同人群采取不同的慢性病早期发现措施。一是强化适宜技术的推广和使用。在高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治；推动癌症、脑卒中、冠心病等重点慢性病的筛查和早诊早治；逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施；街道社区卫生服务中心/卫生院全面提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等技术服务，充分发挥基层卫生医疗机构在慢性病诊断筛查中的作用。二是加强健康体检规范化管理。持续坚持35岁以上人群首诊测血压制度，早期发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导；健全学生健康体检制度；推广老年人健康体检；将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容；将口腔健康检查纳入常规体检内容；促进慢性病早发现。

　　2.探索健康管理模式，开展个性化健康干预。探索 “防、治、管”相结合的健康管理模式，开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的健康管理服务。依托专业公共卫生机构，医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和镇卫生院逐步开展各类慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。要加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，使12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。

　　（三）强化规范诊疗，提高治疗效果

　　1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，进一步完善政策配套和加强机制创新，打造“1+1+N”分级诊疗体系，推进城乡开展慢性病家庭医生签约试点，强化防治结合，实现慢性病的规范化诊治和康复。以慢病精细化管理为抓手，在高血压、糖尿病三师共管的基础上，把精细化管理慢病病种扩展到15种，扩大服务覆盖面，提升管理水平。完善分级诊疗制度，提升医院—社区双向转诊效率，引导群众到基层就诊。

　　2.进一步推进家庭医生签约服务，将网格员、乡村医生纳入签约团队，提升签约覆盖面，明确服务标准，丰富服务内涵，提高签约居民获得感，力争2020年实现家庭医生签约服务全覆盖。

　　3.提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制。制定各类核心病种为主的基层病种目录，全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。通过系统培训，提升基层常见病的诊疗质量。通过建立医联体，密切各级医院分工协作机制，促进城市医院优质资源与基层共享，实现医疗机构检查、检验结果互认，持续改进医疗质量和医疗安全，让群众在基层医疗卫生机构获取质量可控、安全规范的医疗卫生服务。

　　4.加快推进智慧医疗建设。抓住医疗信息化快速发展契机，积极对接市卫计委，在上级部门统筹指导下，积极开展各项信息化试点工作。开展公共WIFI、智能节能系统等基础信息化建设，进一步改善群众就医环境；通过耗材管理系统、体检管理系统提升服务智能化水平，提高基层人员工作效率；开展I健康APP等智慧医疗建设，进一步方便群众就医。加快推进海沧医院与社区卫生服务中心远程会诊系统建设，以呼吸性疾病为端口，开展上至上海呼吸病研究所，下至基层医疗机构的远程会诊。试点开展家庭医生“线上+线下”服务模式，对病情稳定的慢性病患者，医生通过网络平台开具处方，通过基层网点配送给患者。加大可穿戴设备推广使用力度，使更多慢病患者用上可穿戴设备，推进基层医疗机构服务模式升级。

　　（四）加强医防合作，建立长效工作机制

　　1.加强医防合作，建立“防、治、管”三位一体的工作机制。完善疾病预防控制机构、医疗机构和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构实施以人群为基础的一级预防，负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查，协助卫生行政部门制定并执行综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医疗机构医生为慢性病的“诊断医生”，承担慢性病规范诊断、治疗，慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构医生为慢性病病人的“责任医生”，具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。实施医防协作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

　　2.充分发挥慢性病防治专业机构的作用。依托市慢性病防治中心、市呼吸系统疾病防治中心、市肿瘤防治中心、市心血管病防治中心、市糖尿病防治中心、市牙病防治中心、市精神卫生中心等慢病中心在政策咨询、标准规范制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面的作用。利用现有资源，创造条件，成立区级心血管病、癌症等慢病中心，指导推动本辖区慢性病防控工作。区慢性病防治中心承担辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的治疗，拟定治疗管理规范，进行健康教育宣传、健康咨询及技术指导。二级以上医院要设立公共卫生科，配备专业人员，履行公共卫生职责。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，推进慢性病防治与管理工作。建立由市级、区级和基层中医专科专病诊疗中心构成的中医专科专病防治体系。与市心血管病医院共同建立心电远程会诊平台，开展24小时动态心电图、动态血压远程诊断，指导推动本辖区慢性病防控工作。推动海沧医院与武汉协和医院、北京天坛医院等国内知名三甲医院交流合作，打造胃肠微创中心，在应用腹腔镜微创手术治疗早期胃癌、早期肠癌、早期胆囊癌等疾病方面达到全市领先水平。引进上海呼吸病研究所、中国肺癌联盟，开展肺部肿瘤早期筛查和微创治疗，使海沧医院肺癌治疗达到全省一流水平。

　　3.建立健全健康管理长效工作机制。政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在慢性病健康管理中要各负其责，建立健全慢性病患者健康管理工作体系，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等通过竞争择优的方式，参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。

　　（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担

　　1.不断完善医保和救助政策。坚持医保、医药、医疗“三医联动”，完善大病保险制度，通过建立适应我区实际的复合式的医疗保险支付方式，提高医保基金得到使用效率。按规定对符合医疗救助条件的对象开展医疗救助。按规定对符合条件的患慢性病的城乡特困人员、低保对象、低收入家庭、因病支出型贫困家庭实施医疗救助，将优质资源向基层和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。运用价格和医保支付杠杆加以引导，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。

　　2.统筹保障药品的生产和供应。做好分类采购，构建公立医院药品采购新机制。维护政府主导、非营业性药品采购平台的公益性质，积极通过药品价格谈判等方法，合理降低采购价格。探索多种方式满足患者用药需求，发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用及社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性，进一步放开家庭签约医生开具慢性病长期药品处方的权限，满足慢性病病人常规用药的便利需求。

　　（六）控制危险因素，营造健康支持性环境

　　1.建设健康支持性环境。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，加大污染防治力度，落实污染物综合控制，建立健全环境质量监测和分析制度，降低环境污染对健康的影响。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施免费向社会公众开放，逐步形成覆盖城乡、体系健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。加强各种支持性环境创建项目的建设，推动健康环境的营造。

　　2.强调控烟执法和食品安全保障。履行《烟草控制框架公约》，加大控烟执法力度。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。   

　　（七）统筹社会各方资源，以科技创新驱动健康产业发展

　　1.动员社会力量，大力促进医养融合发展。建立完善多元化资金筹措机制，不断拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，引导社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域，加快形成多元办医格局，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老的紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。探索医养一体化发展模式，支持社会力量举办医养结合机构。建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，将医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。加快多层次的老年病医疗服务体系建设，鼓励设立老年病医院，支持有条件的养老机构设置医疗机构，二级以上综合医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。

　　2.加快科技成果转化，推动创新成果应用。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础研究、应用研究、转化医学研究，运用现代信息技术，重点突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。

　　3.推进大健康产业协同发展。鼓励辖区综合医院与生物医药企业开展合作，打造产学研一体生物医药产业体系。通过加强与高校及研究机构合作及通过孵化器的专业化培育等加强成果转化服务。以健康管理为核心，以药品、医疗器械、保健食品、健身产业等为支撑，全面发展科教研发、大数据、休闲旅游、文体运动等健康产业。

　　（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新

　　1.整合监测体系，实现数据互通共享。健全人口、电子健康档案和电子病历三大基础数据库建设，推动建立全市统一的医疗卫生信息平台。将就诊慢性病病人的基本信息、诊断治疗信息及个性化干预指导等个案信息适时自动上传至信息平台。完善基于人口健康信息平台的应用，整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通，并加快实现各类业务信息与国家、省平台互联互通，切实推进跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，建立慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，并运用大数据等技术，加强信息分析与利用，摸清辖区内主要慢性病现状、流行规律、特点、影响因素和疾病负担，定期发布慢性病相关监测信息，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供科学依据。

　　2.加强慢病科研布局，促进防控技术交流合作。加强慢性病防治科研布局，推进相关科研项目的研究；进一步加快开展临床医学研究中心、临床重点专科和疾病协同医疗创新网络建设，完善重大慢性病研究体系，统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械、新型疫苗和创新药物等研究。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，以及营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究，积极探索有效的慢性病防控路径。在专业人才培养、培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与国际慢性病防治交流与合作。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和推广应用。

　　四、保障措施

　　（一）加强组织领导。

　　政府要将慢性病防治作为“健康厦门建设”和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入地方重要民生工程，确定工作目标和考核指标，制定本地区慢性病防治规划及实施方案，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究和解决慢性病防治工作中的重大问题。

　　（二）保障经费投入。

　　政府要进一步完善慢性病防治工作投入机制，继续将慢性病防控经费纳入财政预算，建立慢性病防治工作与当地国民经济统筹发展的经费增长机制，不断加大经费投入力度，把慢性病防治工作发展所需硬件、经费等纳入制度化轨道，确保有规可循、有章可依。要针对慢性病防治工作中存在的具体困难和问题安排专项经费，确保慢性病防治工作顺利开展。

　　（三）加强人才培养。

　　推进医疗“创双高”建设，加大人才培养和柔性引才引智力度，依托“海纳百川”等人才平台，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强在职卫生技术人员的继续医学教育工作，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。加快以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养体系建设，继续实施基层医学人才定向培养项目和基层医疗卫生机构全科特岗医师计划。完善卫生系列专业技术职称评审办法，推进基层卫生人才队伍建设，促进人才成长发展和合理流动。

　　（四）形成防控合力。

　　各部门、各单位要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。卫生计生部门会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。医保部门进一步提升基本医疗保险治理方式，深化医疗保险支付制度改革，促进定点医疗机构合理控制医疗费用增长。

　　五、督导与评估

　　各相关部门根据本规划实施分工，各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。各部门要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。

　　附件：海沧区防治慢性病中长期规划各部门实施分工方案